结直肠癌治疗
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晚期结直肠癌患者的化疗选择

上传时间:2017-11-29 浏览次数:

  结直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一, 早期结直肠癌通过手术可以获得90%的治愈率,而转移性结直肠癌患者5年生存率仅11%,因此术后辅助化疗目前已经成为早期结直肠癌术后的重要治疗手段。

  对于结直肠癌辅助治疗12个月以外复发的患者,是否考虑换用含伊立替康的方案或者继续使用铂类?

  首先需要考虑患者肿瘤是否适合局部治疗,对于适合局部治疗,且技术上和生物学行为都是可切的患者,需要创造手术机会,对于可手术患者先做手术或局部治疗,然后再术后辅助化疗。也可以选择新辅助化疗-手术或局部治疗-新辅助化疗或观察的方案。对于新辅助治疗过程中出现疾病进展可能需要晚期系统的治疗,根据指南推荐用含伊立替康的方案治疗。对于更多不可切除复发转移患者,可能需要系统化疗,考虑患者耐受情况及根据指南推荐可以选择二药或三药联合,也可以考虑靶向治疗,对于1年以后复发转移患者,选择含奥沙利铂还是伊立替康的化疗方案,目前指南并没有规定。但是根据个人经验,如果患者复发转移刚超过12个月就出现复发转移可能倾向选择含伊立替康的方案,即复发转移时间距原辅助化疗结束时间越长,原辅助化疗方案更有效;对于复发转移时间距原辅助化疗结束时间较短患者,个人倾向选择含伊立替康的方案。

  针对晚期结直肠癌患者,怎样考虑靶向联合?

  这需要综合考虑多方面因素。首先是患者自身疾病情况:有无症状、原发灶是否已经切除、有无出血及梗阻等,如果有这些情况可能不太适合用贝伐珠单抗治疗。其次还需考虑患者年龄、PS评分、有无并发等,综合评估患者是否能耐受强化疗。例如对于合并有糖尿病、PS评分较高患者,在化疗方案选择上可能不太会考虑含奥沙利铂的方案。另外还需考虑患者本人的意愿,以保证长期治疗的依从性。例如某患者可能很在意自己的外表,这样就不太建议选择西妥昔单抗,因为可能会出现比较明显的皮疹,所以综合考虑患者的喜好和意愿也很重要。

  其次还需考虑肿瘤的情况,例如是否有KRAS、BRAF、MSI等基因突变。对于全野生型患者,还需考虑原发部位,如果是左半结肠全野生型患者,靶向治疗可能会优先考虑西妥昔单抗,另外还需考虑肿瘤本身的情况,从技术和生物学行为去考虑是否适合局部治疗或手术等。

  最后还需考虑经济因素,CALGB/SWOG 80405研究正在做相关的药物经济学分析,发现对于KRAS野生型或全RAS野生型患者,从药物经济学角度来看,在FOLFIRI方案基础上联合贝伐珠单抗在四种方案中最具成本效应。所以我们也会参考一些药物经济学分析,期望能够给患者带来疗效最好、安全性最高、毒副反应最轻,同时也是最经济的治疗方案。

  您如何看待近年来转化治疗的进展?

  我主要想谈转化治疗的一个概念,也是这几年内科医生考量比较多的一个因素。传统观点主要是从技术上看肿瘤是否可切,着眼点主要在技术层面,依托的主要手段是手术并强调R0切除。今年更新了一个观点:单纯从技术上考虑是否可切,可能比较片面,还需要考虑肿瘤的生物学行为,也就是说从技术和生物学两方面同时考量。另外就是依托的手段,以前比较强调手术,现在除手术外,其他如局部治疗(射频、介入)也是可以考虑的。关于治疗终点方面,以前主要强调R0切除,现在可能强调NED(无瘤)状态。转化治疗的概念可能也会随着发生一些变化,以前是不可切除变为可以切除的,现在的新观点是不适合局部治疗转换为适合局部治疗,这是观念上的一些变化。

  以上内容整理自四川大学华西医院肿瘤中心教授李秋教授对话采访

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