结直肠癌治疗
结直肠癌治疗

MDT对于结直肠癌治疗愈发重要

上传时间:2017-10-10 浏览次数:

  随着结肠癌研究的进展及理念的变化,单一的治疗方式无法满足结肠癌的诊治需求,以外科手术为基础的结肠癌多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team,MDT)诊治模式正在发挥越来越重要的作用。

  1 结肠癌综合治疗现状

  1. 1 外科治疗

  1.1.1 传统开放性手术

  结肠癌根治术是手术治疗结肠癌基本术式,由于肿瘤位置不同,具体包括根治性右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术等;若并发急性肠梗阻,可采用单纯小肠或结肠造口,Ⅱ期吻合。开放手术的优点是:技术相对成熟,器械要求不高,基层医院可开展;缺点是:腹部切口较大,视野暴露欠佳,术后住院时间较长。

  1.1.2 腹腔镜手术

  早在1991年就已开展腹腔镜结肠手术,至今腹腔镜技术已经广泛应用于结肠癌手术治疗。2016 年版美国国家综合癌症网络(NCCN 指南)中对行腹腔镜结肠手术提出以下必须条件:手术医师有腹腔镜辅助下结肠切除术的经验;无严重影响手术的腹腔粘连;非局部晚期肿瘤;不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔;术前应标记小病灶;需要进行全腹部探查。

  1.1.3 完整结肠系膜切除 (completemesocolic excision,CME)

  上世纪80 年代日本大肠癌研究会提出了D3 手术作为结肠癌根治术的基本术式,认为切除距肿瘤两端10 cm 及相应系膜。2009 年,Hohenberger 首次将CME 作为一种理念来规范结肠癌的手术治疗。目前研究表明,CME同传统根治术相比在淋巴结清扫数目、系膜面积、血管高位结扎点距肠壁的垂直距离及距肿瘤中心的最短距离等标本质量方面的优势明显,而CME 的手术相关风险和并发症发生率并未增加,故推荐行完整系膜切除。

  1.2 内镜治疗NCCN 指南中建议:原位癌(pTis)的息肉未穿透入黏膜下层,一般认为并不具备区域淋巴结转移的潜能,可行内镜下切除。如果病人是带蒂和广基腺瘤(管状、管状绒毛状或绒毛状)伴癌浸润pT1,内镜下完整切除标本,且具有预后良好的组织学特征(包括1 或2 级分化,无血管、淋巴管浸润以及切缘阴性),此时无须再行手术切除,否则需要追加行手术根治切除。结肠癌并发急性肠梗阻时,可行内镜下结肠支架置入解除急性肠梗阻,待病人一般情况恢复良好后可接受外科手术切除,这样既增加根治性切除的机会,同时减少造口的可能。

  1.3 辅助治疗

  (1)Ⅰ期结肠癌或有化疗禁忌证的病人不推荐辅助化疗。

  (2)Ⅱ期结肠癌无高危因素者不推荐辅助化疗。Ⅱ期结肠癌病人,具备高危因素者可考虑化疗。微卫星不稳定性(MSI)是另一个重要信息:由于Ⅱ期结肠癌中MSI-H病人预后良好且不能从5-氟尿嘧啶(5-FU)单药辅助化疗中获益,故具有MSI-H 肿瘤的Ⅱ 期结肠癌病人,3/4 级分化(低分化)不再认为是高危因素,可不行化疗。

  (3)Ⅲ期结肠癌如无化疗禁忌证,均应推荐行辅助化疗。FOLFOX 疗效优于5-FU/亚叶酸钙(LV)。对于Ⅲ期结肠癌卡培他滨/奥沙利铂的疗效优于5-FU 推注/LV。FLOX是除外FOLFOX 或者CapeOx之外的另一种选择,但是优先选择FOLFOX或者CapeOx。

  (4)Ⅳ期结肠癌病人应该行肿瘤的RAS 突变检测(K-RAS 以及NRAS)。至少应该行外显子2 K-RAS 突变检测。如果有条件应该同时检测非外显子2以及NRAS 的检测。所有已知的K-RAS 以及NRAS 突变的病人均不能接受西妥昔单抗或者帕尼单抗。Ⅳ期结肠癌病人除上述Ⅲ期化疗方案外,可联合贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立替康。

  2 MDT 的准备工作

  2.1 结肠癌MDT 的学科组成

  包括结直肠外科、消化内科、肿瘤内科、放射科、病理科应为结肠癌MDT 学科的基本组成,在此基础上可再根据所诊治病人的具体情况做出灵活调整,吸纳其他相关学科进行综合诊治。如合并肝转移的病人,应有肝胆外科专家的加入,并同结直肠外科专家商讨能否完成病人获益的R0 切除,是一期联合手术,还是分期手术。合并肺转移的病人,应有胸外科专家的加入;需行结肠造口的病人,进行术前讨论时有造口护理师的参与也是十分必要的,可为病人提供针对永久造口的护理和相关心理指导。

  2.2 结肠癌MDT 准备形式

  团队负责人负责本MDT的管理,制定相应的规章制度:对违反规章制度者,应该有相应的惩罚措施;对表现优异者,同样应当有相应的奖励措施。制订议事日程:定期举行团队会议,总结近期的工作得失,布置下一阶段的工作任务。

  2.3 结肠癌MDT 形式及质量控制

  (1)肠癌专科门诊。(2)MDT 会诊:由MDT 门诊的接诊医师负责安排和组织,但会诊的时间和地点要相对固定。(3)MDT 治疗方案提出及实施:治疗计划确定后,病人需按照治疗计划前往相应的科室,由参加该病人MDT 的医生负责安排检查和治疗并根据病情变化调整治疗方案,如有需要可再次提请MDT 会诊,保证治疗效果。(4)MDT 讨论会:针对住院或门诊就诊的复杂病人,MDT 可定时、定点地以病例讨论、术前联合查房等形式进行,制订个体化的治疗方案。(5)MDT 质量控制:所有进入MDT 的病人,需要对MDT 所设计治疗计划的完成情况进行评估,包括4 个方面,即及时性、连续性、完整性和序贯性。

  3 结肠癌MDT 讨论的主要内容

  3.1 初诊为早期结肠癌的病例(息肉恶变) MDT讨论重点:( 1)内镜医师讨论直径多大的息肉、什么样息肉的类型可采取内镜下切除。(2)病理科医师讨论确定最终病理学分期:pTis 或pT1,并明确组织学特征(包括分化,有无血管、淋巴管浸润以及切缘情况)。(3)若为pT1 肿瘤且具有不良组织学特征,结直肠外科医师讨论手术切除范围及清扫程度。

  3.2 初诊为尚未发生严重并发症的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌病例 MDT讨论重点:(1)特殊辅助检查的必要性(如PET-CT、MRI、头颅CT 等)。(2)腹腔镜或开放手术的选择。(3)CME 的必要性及技术要点。

  3.3 初诊为发生严重并发症(梗阻、出血)的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌病例 MDT讨论重点:(1)内镜下解除结肠梗阻或内镜下止血的可行性。(2)手术时机选择。急诊或择期。(3)手术方式。Ⅰ期吻合或Ⅱ期吻合,结肠造口或预防性回肠造口。(4)术后辅助化疗是否必要及辅助化疗方案的选择。

  3.4 初诊为局部不可切除的结肠癌病例(局部晚期) MDT讨论重点: (1)转化治疗的方案的选择。(2)手术时机的选择。(3)手术方式的选择:单器官切除或联合器官切除。

  3.5 初诊为结肠癌合并同时性肝(肺)转移病例 MDT 讨论重点: (1)转移灶数目及是否可切除。(2)原发灶是否可切除。(3)原发灶及转移灶均可切除,手术策略:是同期切除,还是分期切除。(4)原发灶可切除,转移灶不切切除,转化治疗策略:选择化疗、肝动脉灌注、射频消融、伽马刀,还是转移灶分期切除。

  3.6 初诊为结肠双处癌、多发癌,或结肠直肠双处癌病例 MDT讨论重点:( 1)原发灶是否可切除。(2)是否行新辅助放化疗。(3)手术切除范围。(4)是否需要预防性回肠造口。

  3.7 复发性结肠癌病例 MDT 讨论重点:(1)复发灶是否可切除。(2)手术方式的选择。(3)术后辅助化疗方案。

  3.8 初诊为终末期结肠癌病例 MDT 讨论重点:(1)是否需要手术治疗并发症。(2)辅助化疗方案。(3)营养支持方案。


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