肺癌用药
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肺癌靶向治疗耐药怎么办

上传时间:2017-11-24 浏览次数:

  随着靶向药物在临床上的广泛使用,许多晚期肺癌患者的病情得到了有效控制,越来越多的临床研究证实:使用靶向药物是治疗晚期肺癌有效、安全的方法之一。但我们必需清楚地认识到,靶向治疗并不能根治肺癌,它是一种姑息性的维持治疗,它也像化疗一样会失效,所以我们不得不面对另外一个棘手的难题:靶向治疗耐药以后,接下来应该怎么办?

  选择更新的靶向药(如AZD9291)或者因病制宜

  对于EGFR突变的晚期非小细胞肺癌,临床往往推荐易瑞沙特罗凯、凯美纳等第一代靶向药进行治疗。平均1年左右,患者就会出现耐药,耐药以后我们推荐有条件的患者积极进行二次基因检测(穿刺活检取得肿瘤组织,或者采用外周血做ctDNA的检测)。其中,大约50%-60%的患者,耐药后会发生T790M突变。对于经济状况稍好的患者朋友,他们能从新的T790M特异性的靶向药,比如AZD9291中获益。剩下的40%-50%的患者,可以选择标准的含铂两药联合方案,同样能获得一定的疗效,并且毒副作用可耐受(年老体弱的患者,可以考虑培美曲塞等单药的化疗)。

  还有的肺癌朋友,一开始就选择了化疗,过了一段时间,化疗失败。临床医生会根据患者的基因突变情况,推荐其二线选择易瑞沙、特罗凯、凯美纳等第一代靶向药。这类患者如果二线靶向治疗再次失败,往往面临着重新选择治疗方案的难题:如果患者一般状况好,临床上普遍推荐再次化疗或最佳支持治疗,通常试用多西他赛、培美曲赛或含铂两药联合化疗,尤其对于那些靶向治疗,时间已经超过6个月的患者。

  还有的患者,前期经历了反复的化疗,一线二线都采用了不同的化疗方案,结果最后疾病继续进展,三线、四线才选择了靶向治疗,这些患者大多能维持的时间不长。靶向治疗失败,患者一般状态评分下降,病情复杂,后续可供选择的方案极为有限。对于这类患者,临床医生会根据患者的个体化情况以及之前使用药物的效果,重新调整治疗方案。

  举个例子:比如三线使用第一代靶向药物有效、并且有效时间大于6个月的患者,医生可以推荐继续使用原靶向药物治疗。对于出现脑转移的患者,可推荐原来使用的靶向药物加量,使更多的药物能进入到脑子里,控制住脑转移。

  再举个例子:有的患者靶向治疗失败,而且没有T790M突变,那么这些病人多半是由于其他的、促进癌细胞生长的通路被激活导致的。这类患者,也可以尝试多靶点的联合治疗。这类药物主要有索拉非尼、舒尼替尼、凡德他尼等,目前国内外正在开展相关临床研究,具体的疗效和副作用,一直在关注,一旦有新的消息,我们会第一时间分享给大家。

  举最后一个例子:患者耐药以后,疾病的具体的进展方式也会影响下一步治疗方案的选择。比如有的患者吃了靶向药,肺里的瘤子一直很稳定或者甚至一直在缩小,但突然出现了一个单个的脑转移灶。那么我们甚至会推荐患者咨询脑外科、放疗科的意见,看看是否有机会做一下手术或者放疗,把那个单个的转移灶干掉,然后继续吃原来的靶向药。对于,单独出现的骨转移,我们也是类似的建议。当然,如果患者耐药的表现是全身多发的、广泛的转移,那估计原来的靶向药的确是不灵了,手术放疗也很难把那么多转移灶都清除掉,所以很可能要换成化疗了。

  综上所述:对于靶向治疗耐药以后的患者,我们推荐积极进行再一次的基因检测,并结合方法面面的情况,做一个最佳的选择。

  此外,要特别提醒肺癌的患者朋友:分子靶向药物治疗是一种维持性治疗,必需规则使用,没有特殊原因切忌停药或减量,以免耐药性的提早出现。

  别忘了,还有PD-1抗体!

  除了上述我们所提供的传统的治疗方法,别忘了还有国外还有新药上市呀:那就是大多数人已经非常熟悉的PD-1抗体、PD-L1抗体。这些药物,是目前能延长癌症患者生存时间,甚至能使一小部分患者实现长期生存的,最有效的药物之一。

  目前上市的PD1抗体只有两个,默沙东MERK的Keytruda和百时美施贵宝BMS的Opdivo,不过可惜的是中国目前还没有上市,患者需要到香港、澳门购买。国外的权威研究,也不断支持PD-1抗体应用于晚期肺癌的患者:2015年JCO发表NSCLC患者使用BMS的Opdivo的最新数据:使用3mg/kg的剂量,肺癌患者1年/2年/3年总生存率是56%/42%/27%,在鳞癌和肺鳞癌的效果差不多。2015年4月《新英格兰医学杂志》发表了MERK的Keytruda对NSCLC的临床结果,受试者每两周或每三周接受10mg/kg Keytruda,41%的患者出现肿瘤缩小,患者中位生存期12个月。

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