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恶性肿瘤骨痛治疗药物,只有止痛药吗?

上传时间:2018-02-28 浏览次数:

  恶性肿瘤疼痛分为肿瘤侵犯所致的疼痛、抗肿瘤治疗所致的疼痛、与肿瘤相关的疼痛及与肿瘤或治疗无关的疼痛。骨骼是恶性肿瘤转移的常见部位,按病变特征可分为3种类型即溶骨型、成骨型和混合型。溶骨型骨转移占70%,常见于肺癌和乳腺癌;成骨型骨转移常见于前列腺癌、膀胱癌,约占10%。

  骨转移主要临床症状是疼痛,也是恶性肿瘤疼痛常见的原因。止痛药是缓解恶性肿瘤骨转移疼痛的主要方法,包括非甾体类抗炎止痛药、阿片类止痛药、双膦酸盐类药、辅助用药。辅助用药包括三环类抗抑郁药、抗惊厥类药、糖皮质激素类等。

  非甾体类抗炎止痛药与阿片类止痛药

  骨转移的疼痛治疗遵循恶性肿瘤三阶梯指导原则:首选口服及无创给药途径、按阶梯给药、按时给药、个体化给药及注意细节。

  非甾体类抗炎药是骨转移止痛治疗的基础用药,当止痛效果不佳或出现中、重度疼痛时,可联合阿片类止痛药。

  阿片类缓释制剂“按时”用药利于持续缓解骨疼痛,速效或短效止痛药如吗啡即释片用于控制突发性(爆发性)疼痛。可与双膦酸盐类药合用。

  常用非甾体类抗炎药包括对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布、氯诺昔康等。

  此类药不良反应有消化道、心血管、肾脏、肝脏、中枢神经系统、血液系统等,其中消化道不良反应最常见,可引起胃炎、食管炎、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔和梗阻等,表现为恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。

  常用阿片类止痛药包括吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片、吗啡即释片、可待因、美沙酮等,哌替啶不宜用于恶性肿瘤疼痛治疗。此类药不良反应有便秘、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、神经系统如嗜睡或过度镇静、呼吸抑制等。

  双膦酸盐类药

  双膦酸盐类药是焦膦酸盐分子的稳定类似物,能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏,可阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变,减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件,因此可用于恶性肿瘤骨转移引起的骨痛及高钙血症,可与镇痛药物联合。

  此类药物主要有阿仑膦酸钠、帕米膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠、氯膦酸二钠。

  此类药不良反应及用药注意事项:

  有较好的耐受性,主要不良反应包括胃肠道症状(如上腹疼痛、反酸)、流感样症状(一过性骨痛、发热、疲乏、寒战及关节痛和肌痛)、不需治疗的无症状血浆磷酸盐水平降低、低钙血症、肾功能损害、颌骨坏死(ONJ)等,偶有注射部位的轻度反应。

  少数长期使用双膦酸盐后发生颌骨坏死的风险由高到低为唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸;增加下颌骨坏死风险的因素有化疗、使用糖皮质激素以及口腔卫生差合并牙周疾病和牙周脓肿。

  静脉使用时需注意急性期反应,发生率由高到低为唑来膦酸、帕米磷酸、伊班膦酸。

  辅助药物

  神经病理性疼痛时可根据病情选择辅助用药。出现灼痛、坠胀痛等表现时,可选择合用阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明等三环类抗抑郁药;叔胺类(阿米替林、丙咪嗪)较仲胺类(去甲替林、地昔帕明)更为有效,但仲胺类的耐受性更佳。

  出现电击样疼痛或枪击样疼痛或针刺样剧痛等表现时,可选择联用加巴喷丁或卡马西平等抗惊厥药。

  非甾体类抗炎止痛药与阿片类止痛药是恶性肿瘤骨痛的对症治疗;双膦酸盐类药可显著降低恶性骨转移瘤病灶内的破骨活动,降低由此引起的高钙血症和高尿钙症及骨质溶解;抗抑郁药与抗惊厥类药是作为辅助镇痛药治疗神经病理性疼痛。

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