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cT2N0M0食管癌做不做新辅助治疗

上传时间:2018-01-05 浏览次数:

  食管癌(EC)有很多病理亚型,主要确认两种:鳞癌和腺癌。不幸的是,目前食管癌的治疗基本无按病理类型进行分类诊治的循证医学证据。并且,根据食管癌的分期进行治疗策略的选择,也仍存一些争议。近日,一篇名为“cT2N0M0食管癌应该当作局限性还是局部进展期肿瘤治疗?”的文章在线发表在J Thorac Dis上,针对此争议问题进行了解读和讨论,以下是详细内容。

  分期简要复习

  根据AJCC第7版分期,T1b肿瘤侵及了粘膜下层,T2肿瘤侵犯固有肌层,T3肿瘤侵犯外膜,T4肿瘤侵犯了临近组织/器官。

  如果T1-2患者病理分期淋巴结为阴性,那么分期至多到ⅡA期。只要淋巴结阳性,患者的分期就在ⅡB期以上。

  对于T3-4,任何N或任何T,淋巴结阳性(ⅡA-ⅢC期)的患者,都被定义为局部进展期肿瘤。而T1-2 N0(ⅠA-ⅠB)患者,定义为局限性肿瘤。

  纠结的cT2N0

  由于临床分期的不精确性,cT2N0M0的EC患者术后病理分期很可能出现淋巴结阳性(pN+),小部分患者还可能出现T分期的低估。那么,这些患者到底应该如何治疗呢?

  我们知道,食管癌患者的预后仍处较差水平。总体5年生存率约为18%,局限性肿瘤为41%,局部进展期肿瘤为23%。局限性和局部进展期EC的治疗策略有所不同。

  局部进展期EC患者接受围手术期放化疗/化疗较单纯手术相比,可以显著提高患者的生存期。而对于局限性EC来说,围手术期放化疗/化疗的获益却证据有限。

  一方面,我们希望患者可以将手术作为第一选择;另一方面,患者的临床分期和病理分期一定要区分对待,这在cT2N0M0患者中体现的尤为明显。一旦出现了低估的情况,可能使患者的生存期受到一定影响。

  目前,评估食管癌的临床分期的主要方法已经很多了:颈、胸、腹CT扫描,食管超声内镜和PET/CT。但即便是这样,研究表明cT2N0的EC患者术后发现pN+的概率为39-55%。

  前瞻性研究

  基于此纠结的情况,本文作者查阅了有关的临床研究。

  欧洲的研究者曾开展了EC患者同步放化疗序贯手术治疗的CROSS研究,结果显示同步放化疗序贯手术患者的OS要优于直接手术患者。

  但是,CROSS研究中大多数入组的患者为临床分期时即确认为局部进展期肿瘤(80% cT3期,65%cT1期)。虽然该研究针对淋巴结进行了明确分层,但是没有cT2N0M0相关的明确数据报道。

  并且,CROSS研究中的肿瘤存在高度的异质性,60%的下段,15%中段食管,75%的患者为腺癌。

  不过研究者的结论为,术前同步放化疗提高了可能治愈的EC、食管胃结合部肿瘤的生存期,这一结论包括了cT2N0M0的患者在内。

  而更早的FFCD 9901研究中,对比了术前同步放化疗 vs 单纯手术的195名Ⅰ-Ⅱ期EC患者(AJCC第5版)。临床分期根据胸腹CT和超声内镜确定。根据现在分期,其入组的53%患者为cT2N0M0。

  结果却显示,术前同步放化疗虽然能够降低患者的局部复发、远处转移率,但是未能提高患者的生存期。

  这两个研究均受到分期方法不佳、手术过程和放化疗技术不先进的影响。所以,目前前瞻性研究的证据不能回答这一问题。

  回顾性分析

  Markar等报道了欧洲多中心的回顾性分析FREGAT研究结果,纳入了355名cT2N0M0 EC患者(根据CT扫描、上消化道超声内镜分期)。

  他们的研究发现与FFCD 9901研究类似。无论患者TNM分期如何,患者不能从新辅助治疗中获得总生存期的获益。但是,很多患者的T/N均有降期。并且,该研究发现了手术的获益与病理类型(鳞癌或腺癌)密切相关。

  这个研究也有一定的弱点。第一,接近18%的患者接受了术后辅助治疗,这可能一定程度上影响了术前治疗的评估;第二,新辅助治疗未经同步放化疗/单纯化疗进行分层。

  综合之前的研究结果,可能偏向于得出这些患者不应行术前诱导治疗的结论。但是最近,有一个大样本(1,785例 cT2N0M0 EC患者)的回顾性研究发表,一定程度上改变了人们对新辅助治疗的看法。

  在1785例患者中,52%先接受手术治疗,48%的患者接受了术前诱导治疗。该研究结果表明,接受术前诱导治疗的患者的OS显著获益。

  并且更重要的是,那些临床分期为cT2N0M0未经新辅助治疗的患者更可能出现病理分期有较临床分期更晚的情况。

  另外,单纯手术组患者的淋巴、血管浸润较多,肿瘤病理分级也较高。这些患者如果未经术后辅助治疗,较术后接受辅助治疗患者的预后也更差。

  小结

  总结来说,鉴于临床分期的不精确性,我们应该考虑给予cT2N0M0患者新辅助/辅助治疗。

  并且根据现有的证据来看,一些cT2N0M0患者接受新辅助治疗有可能是更好的选择。

  临床实践过程中应该进行颈-胸-腹CT扫描+超声内镜+PET/CT对患者精确进行临床分期,尽量术前获取病理学情况(如病理亚型、分级、淋巴/血管侵犯情况等)。

  每例cT2N0M0的患者均应该进行MDT会诊,团队需包括外科、肿瘤内科、放疗科、内镜科和影像科,根据肿瘤位置、临床情况进行个体化考虑。

  对于适合行新辅助治疗的患者,应该接受像CROSS研究类似方案的同步放化疗/化疗。

  目前,对于cN+患者来说,cN0/pN+的患者预后是否相同无明确证据,行术前同步放化疗/化疗是否能改善预后也不确切,可建议这部分患者接受术后辅助治疗。

  目前,食管鳞癌、腺癌管理策略是否相同尚无证据。但是我们至少知道,对于食管下段腺癌患者来说,应接受新辅助化疗。对于中、上段食管鳞癌来说,术前同步放化疗为更优方案。

  强烈建议对如何筛选出那些临床分期容易低估病理分期的患者,寻找有效预测因子进行探索性研究。

  这部分患者的两难选择的答案可能通过假设性长期随访研究来实现:入组pT2N0M0患者,并根据病理类型,单纯手术 vs 联合术前治疗,基线临床分期情况,新辅助治疗方案等进行分层,最终得出结论。

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