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鼻咽癌如何正确诊断治疗

上传时间:2017-12-21 浏览次数:

  鼻咽癌是一种在鼻咽部位形成的恶性肿瘤,在我国同样也是高发的恶性肿瘤之一。鼻咽癌早期症状不明显,整体防范意识不强,且多数医生没有经验,经常导致误诊漏诊,耽误病情。所以今天我们来普及一下此类知识。

  鼻咽癌的风险因素

  任何增加患某种疾病的风险都被称为危险因素或风险因素。有风险因素并不意味着一定会患癌症;没有危险因素并不意味着一定不会患癌症。鼻咽癌的危险因素可以从两个大的方面来描述:

  鼻咽癌不可控的风险因素:

  黄种人:其他人种这种癌症很少发生,我国尤其广东福建一带高发。当人们从高风险地区移民到鼻咽癌不那么普遍的国家时,他们家族的后代在继承鼻咽癌风险方面也会有缓慢下降。

  性别:男性患上鼻咽癌的风险约为女性的2倍。

  年龄:随着年龄的增长,鼻咽癌的风险也会增加。然而,在被诊断为鼻咽癌的人中,很多人年龄小于55岁。任何年龄的人都可以被诊断为鼻咽癌,包括儿童。

  鼻咽癌可能可以避免的风险因素:

  感染EB病毒:鼻咽癌与Epstein Barr病毒(EBV)有关。EB病毒是会传染的,主要由口腔分泌物传播,也可经飞沫及输血传播。根据美国疾病控制与预防中心的研究表示,95%以上的成年人在人生的某个阶段都会感染EB病毒。但只有在人体免疫力低下时,EB病毒才可致病、传染。大多数人携带的EB病毒对他们无害。这种病毒也和其他癌症相关,包括霍奇金淋巴瘤等。也有证据表明人类乳头状瘤病毒(HPV)与某些类型的鼻咽癌有关联。

  吸烟:吸烟是头颈部癌症最大的单一风险因素。约85%的头颈部癌症都和吸烟有关。吸烟的鼻咽癌患者最易患鳞状细胞癌。二手烟也会增加一个人患头颈部癌症的风险。

  大量饮酒:频繁饮酒和大量饮酒是头颈部癌症的危险因素。同时使用酒精和烟草使得这种风险更大。

  饮食习惯:长期吃大量盐腌的鱼和肉会增加患鼻咽癌的风险。

  耳鼻咽喉疾病:过去曾患有慢性耳鼻咽喉疾病的人患鼻咽癌的风险会增加。这些疾病包括慢性阻塞和鼻炎,中耳炎和鼻息肉等。

  鼻咽癌的症状

  鼻咽癌的症状包括呼吸困难、说话困难或听力障碍。有些鼻咽癌患者根本没有任何症状。这几种情况,以及其他症状和体征可能是由鼻咽癌或其他原因引起的。如果有下列情况,请尽快就医确诊(下面会讲述鼻咽癌的诊断):

  •   鼻子或脖子上的肿块或增生3周以上不消失(这可能是患者唯一的症状)。
  •   喉咙痛,吞咽困难。
  •   呼吸困难或说话困难。
  •   流鼻血(回缩性血涕)。
  •   听力障碍或听力丧失,通常是一侧的听力,飞机降落、游泳耳朵进水那种感觉。
  •   疼痛、耳鸣、耳闷塞感。
  •   头痛(持续性的,部位局限)。
  •   声音的变化,比如嘶哑。
  •   鼻塞:渐进性加重,不会时好时坏。

  晚期鼻咽癌的临床表现:

  •   面部麻木感
  •   眼球活动受限、复视
  •   伸舌偏斜
  •   张口困难
  •   眼球外突

  鼻咽癌的检查和诊断

  出现疑似鼻咽癌的症状后,建议患者第一时间到正规专科肿瘤医院或五官科医院,或正规医院的五官科或者头颈外科就诊。鼻咽癌的确诊和确定分期,需要接受如下检查和诊断。

  病史和体格检查:医生会检查颈部、嘴唇、牙龈和脸颊上的肿块,寻找鼻、嘴、喉和舌头的异常,经常使用使用返光的镜子来观察清楚。医生也需要问询病人的健康习惯和过去的病史。

  神经学检查:因为鼻咽癌可能侵犯头颈部的诸多神经,对患者产生相应影响。这是一系列检查大脑、脊髓和神经功能的问题和检测,来检查一个人的精神状态、肌肉协调能力和正常行走的能力,以及运动、感觉和神经反射的功能。这被称为神经学检查。

  Epstein Barr病毒(EBV)测试:抽血检查血液中EB病毒抗体和DNA标记。

  听力测试:如果医生怀疑中耳中有液体,可能会进行听力测试,这是检查声音是否柔和、洪亮、音调高低的一种方法。每只耳朵分开检查。

  脑部磁共振检查(MRI):磁共振能更好的显示软组织的情况,不建议接受脑部CT检查。MRI对于鼻咽肿瘤的显示至关重要。

  获取鼻咽癌病理的几种方式:

  •   1、电子纤维鼻咽镜
  •   2、间接鼻咽镜
  •   3、B超引导的经口咽穿刺

  检查是否有远处转移:可接受PETCT检查或骨扫描联合胸部CT以及腹部影像检查(腹部MRI/腹部CT或腹部B超)

  不建议:

  •   反对不做检查,直接淋巴结切除
  •   也不提倡直接鼓膜穿刺抽液

  鼻咽癌的治疗手段:放射治疗的应用以及副作用

  放疗使用高能X射线或粒子线摧毁癌细胞或减慢其生长速度。放疗是鼻咽癌的主要治疗方法之一,单独使用或联合化疗/靶向药物,大多数鼻咽癌(NPC)对放疗都非常敏感。

  在鼻咽癌的许多病例中,会在放疗的同时给与化疗来增加疗效。这种治疗方法,被称为放化疗,对抗癌症时比单纯放疗效果更好,但也会有更多的副作用。

  通常对鼻咽癌的主要肿瘤部位和颈部附近的淋巴结实施放射治疗。即使淋巴结不是异常坚硬或异常的大,仍然会对这些淋巴结进行放疗,以防一些癌细胞已经扩散到了那里。如果已知淋巴结中有了癌细胞,则使用较高的放疗剂量。

  不同类型的放射治疗可以用来治疗鼻咽癌:

  外照射放疗(EBRT):

  这种放射疗法是利用病人体外的机器发出的射线来杀死癌细胞。这是鼻咽癌最常见的放射治疗。

  在开始外照射之前,放疗医疗团队将进行仔细的评估,以确定正确的照射角度来瞄准肿瘤,并给与适当的照射剂量。放疗本身是无痛的。每次治疗只持续几分钟,虽然每次固定患者在特定的位置需要更长的时间。通常,放射治疗每天一次,一周5次,一个疗程约为7周。

  鼻咽癌外照射(EBRT)中使用的最好的技术是调强放射治疗(IMRT),以便更好的降低辐射对附近健康组织的辐射暴露。顾名思义,调强放疗指的是可以依据组织部位的不同来调节剂量的强度:可以“调节”剂量使得给与鼻咽癌肿瘤累及区域的剂量很高,达到杀灭肿瘤的效果;同时“调节”在肿瘤周围正常组织的剂量强度,使得剂量尽可能的低,以保护眼睛、脊髓、脑神经等重要脏器不受损伤或少受损伤。IMRT放疗需要的医生、物理师和加速器的要求较高,据最新统计,我国的医院只有一半号称能开展这项技术。

  国内一些医院到现在还在采用三维适形技术(3DCRT),对比二维放疗,这是一个进步,但是三维适形没有调强放疗具备的剂量可以调节的优点,好的正常组织和坏的肿瘤一起杀,因而副作用和损伤较大。大规模的临床试验和多年的临床实践业已证实,调强放疗在肿瘤控制不降低的情况下,可以减轻副作用,提高生活质量。因而建议患者确诊鼻咽癌后,尽可能寻求高质量的调强IMRT放疗。

  内照射(后装治疗):

  另一种实施放疗的方法是将非常细的金属棒或金属导丝插入或接近癌症。小颗粒的放射性物质被放入金属棒或金属导丝中。辐射的传播距离很短,所以它能治疗癌症,但对周围健康的人体组织没有多大伤害。

  有时,内照射和外照射放疗一起使用。一般用于肿瘤在外照射放疗后复发或外照射剂量充足后,局部肿瘤消退仍有显著残留时。

  放射治疗可能的副作用:

  头颈部接受外照射放疗的常见副作用包括:

  •   外照射放疗射线通过的区域,皮肤发生变化,发红或起泡
  •   恶心和呕吐
  •   疲劳
  •   口腔和喉咙的溃疡,会导致吞咽困难和体重减轻
  •   声音嘶哑
  •   味觉丧失

  一旦放疗停止,这些副作用就会好转。但其他副作用随着时间的推移可能不会好转,例如:

  •   由于某些神经受到损伤,听力或视力出现问题
  •   颅骨损伤
  •   牙齿问题
  •   对唾液腺的损伤

  这些区域的放疗会使的已有的牙齿问题变得更糟,难以修复。强烈建议患者在进行头部或颈部的放射治疗之前,先挂牙医的门诊检查牙齿情况。在某些情况下,牙医甚至可能会建议在治疗前拔除一些牙齿,并清除金属齿冠,以减少以后出现问题的机会。

  鼻咽癌放射治疗的一个主要问题是放疗可能会损伤唾液腺。这种损伤会导致口干,这种症状不会消失,使得患者难以吞咽食物。口干也会导致严重的蛀牙。为了帮助预防牙齿问题,接受头部或颈部放射治疗的患者需要非常谨慎地进行口腔卫生。

  如果使用例如调强放疗IMRT等放射疗法,口干症的可能性会降低。如果在每次放疗前给与药物氨磷汀(Ethyol®),对唾液腺的一些损伤也可能减少。不过,这种药可能会产生令人讨厌的副作用。

图示:鼻咽癌调强放疗IMRT的剂量分布
图示:鼻咽癌调强放疗IMRT的剂量分布

  鼻咽癌的治疗手段:化疗、靶向药物等的应用及副作用

  化疗是利用抗癌药物治疗癌症。这些药物通常通过静脉注射(IV)或口服。它们进入血液并到达全身,使得这种治疗方法适用于已经扩散出头颈部外的癌症患者。

  化疗可用在不同的情况下治疗鼻咽癌(NPC):

  •   化疗通常与放疗结合使用,作为进展的鼻咽癌的首选治疗方法,因为一些化疗药物使癌细胞对辐射更敏感(放射增敏)。这种疗法被称为放化疗。
  •   化疗也可能在放疗或放化疗后给与。这就是所谓的辅助化疗。
  •   化疗用于癌症已扩散到远处器官如肺脏、骨骼或肝脏的鼻咽癌病人。它可以单独使用,也可以和放疗一起使用。

  医生按化疗周期实施化疗,每次治疗后休息一段时间,让身体有时间恢复。化疗一般3到4周为一个周期。化疗通常不推荐给总体健康状况不佳的病人(体力状况PS高于2分的患者),但高龄患者本身并不是化疗的障碍。

  顺铂是治疗鼻咽癌最常用的化疗药物。作为放化疗的一部分,它可能单独使用,但如果在放疗后使用,顺铂也可联合另一种药物5-氟尿嘧啶(5-FU)一起使用。

  其他一些药物也可能有助于治疗已经扩散的癌症。这些药物包括:

  •   卡铂(Paraplatin ®)
  •   多柔比星(阿霉素Adriamycin®)
  •   表柔比星(Ellence ®)
  •   紫杉醇(Taxotere®)
  •   多西他赛(泰索帝Taxotere®)
  •   吉西他滨(健择Gemzar®)
  •   博莱霉素
  •   甲氨蝶呤

  通常,组合使用2种或更多种药物。

  化疗可能的副作用:

  化疗药物攻击迅速分裂的细胞,这就是它们对癌细胞起作用的原因。但是身体中的其他细胞,例如骨髓中的细胞,口腔和肠道的内壁以及毛囊细胞,也很快的分裂。这些细胞也可能受到化疗的影响,这可能会导致某些副作用。

  化疗的副作用取决于患者接受的药物种类、剂量以及服用的时间。常见副作用包括:

  •   脱发
  •   口腔溃疡
  •   食欲不振
  •   恶心和呕吐
  •   腹泻
  •   感染几率增加(由于白细胞计数低)
  •   容易挫伤或出血(由于血小板计数低)
  •   疲劳(由于红细胞计数低)

  这些副作用通常是短期的,治疗结束后就会消失。一旦化疗开始,发生任何副作用,患者都应该尽快让医疗团队知道,因为他们可以提供治疗。有很多方法可以预防或治疗化疗的副作用。例如,有些药物可以帮助预防或治疗恶心和呕吐。

  有些药物可能有其他副作用。例如,顺铂可能损伤神经(称为神经病变)。这有时会导致听力丧失,或者手脚的一些症状,例如疼痛、烧灼感或刺痛感、对冷、热的敏感、或虚弱。在大多数情况下,一旦停止治疗,这种情况就改善了,但在某些人身上可能会持续很长时间。

  在某些情况下,可能需要减少化疗药物的剂量,或者需要推迟治疗或停止治疗,以防止副作用恶化。

  鼻咽癌的靶向治疗

  随着研究人员更多地了解导致癌症的细胞的变化,他们已经能够开发出新的药物,专门针对这些变化。这些靶向药物的作用方式不同于标准的化疗药物。靶向药物可能在化疗药物不起作用的情况下起作用,或者可能有助于化疗药物更好地发挥作用。靶向药物也有不同的副作用。

  西妥昔单抗(爱必妥®)

  西妥昔单抗是一种针对表皮生长因子受体(EGFR)的单克隆抗体(人工合成的一种免疫系统蛋白)。表皮生长因子受体EGFR是在细胞表面发现的一种蛋白质。它通常接收信号,告诉细胞进行生长和分裂。鼻咽癌细胞有时有超过正常数量的表皮生长因子受体,可以帮助癌症更快地生长。通过阻断EGFR,西妥昔单抗可能减慢或阻止这种生长。

  西妥昔单抗在鼻咽癌治疗中的确切作用仍在研究中。它最常和化疗和/或放疗一起治疗癌症复发的患者或初期化疗后癌症继续生长的患者。头颈部肿瘤使用这个靶向药物是不需要做基因检测的,但是用在其他癌症例如结直肠癌的治疗时,需要做基因检测。

  西妥昔单抗是静脉输注,通常一周一次。常见副作用包括:

  •   皮肤问题,例如治疗过程中脸和胸部出现痤疮样皮疹,某些情况下会导致感染。
  •   头痛
  •   疲劳
  •   发烧
  •   腹泻

  西妥昔单抗的一种罕见但严重的副作用是在第一次注射过程中出现过敏反应,可能导致呼吸困难和低血压。患者可以在治疗前服用药物来预防这种情况。

  抗PD-1的免疫治疗Opdivo:

  2016年11月份FDA已批准施贵宝BMS的PD-1抗体药物Opdivo(nivolumab,纳武单抗)用于治疗复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌(SCCHN),这些患者在铂类治疗时或之后发生了病情进展。Opdivo在III期临床试验中被证明可显著延长这一病人群体的总生存期(OS)。

  头颈部鳞状细胞癌(SCCHN)占所有头颈部癌症病例的90%以上,并且超过50%的SCCHN患者呈现III期或更晚期的疾病症状,具备了转移性,意味着更大的进展和复发风险。转移性头颈癌的相对五年存活率小于38%,复发性或转移性IV期患者的五年存活率则低至4%。

  Opdivo批治疗头颈部癌是基于一项名为CheckMate-141的3期临床试验的积极结果,与研究者选择的甲氨蝶呤、多西他赛或西妥昔单抗参照方案组相比较,Opdivo治疗显示出了统计学显著和临床意义上的OS改善,死亡风险降低了30%。相比对照组,Opdivo治疗组患者中位总生存期延长了2.4个月(7.5个月 vs 5.1个月)。

  鼻咽癌的治疗手段:外科手术的应用以及副作用

  鼻咽部位是一个很难进行手术操作的地方,空间小,要切除的鼻咽癌周围的正常组织涉及到很多重要的神经和重要的脏器,同时因为鼻咽癌容易沿着淋巴系统局部扩散(这也是放疗需要照射淋巴系统的原因),因此手术治疗鼻咽癌需要整块切除(En Bloc Resection)的范围非常大,可能从颅底到下颈部都要切除,损伤非常大,患者会丧失很多重要的功能(例如导致的吞咽功能丧失会使得患者生活质量极差)且无法重建,因此完整切除的手术治疗没有任何实际意义;而不完整的手术切除会导致癌细胞残留很快就复发远处转移,这种手术治疗也没有价值。下图简单示意了一些鼻咽部位周围重要的脏器和神经。

  更重要的是,其他类型的治疗方式放疗往往也非常有效,所以外科手术很少是鼻咽癌患者的主要治疗方法。当使用外科手术时,最常见的情况是当颈部淋巴结对其他治疗没有反应或有淋巴结复发时,手术用来切除颈部淋巴结。

鼻咽部位周围重要的脏器和神经

  切除肿瘤:

  随着新的内镜手术技术的发展,医生可以使用灵活的光纤内镜和长而细的手术器械,完全切除一些鼻咽部肿瘤。但这只是极其少数病人的一个选择,这些复杂的手术只有极少数医院的医生可以完成。

  相比其他治疗方法例如放射治疗,外科手术确实有一些优势,例如,它可以让医生在实验室里仔细观察切除的癌症(以及附近的组织),以确保没有留下任何癌症(即确保手术切缘阴性)。

  清除淋巴结:

  鼻咽癌常扩散到颈部淋巴结。这些癌症通常对放射治疗(有时也对化疗)反应良好。但是,如果这些治疗后仍有癌症存在,需要通过颈淋巴清扫术切除这些淋巴结。

  有几种不同的颈淋巴结清扫术。它们根据切除颈部组织的数量的不同而不同。

  •   部分或选择性颈淋巴清扫术仅切除最靠近原发肿瘤部位的淋巴结,这些淋巴结最有可能已经发生了癌症的扩散。
  •   改良性根治性颈淋巴清扫术切除处于下颚骨和锁骨之间的颈部一侧的淋巴结,以及一些肌肉和神经组织。肩部肌肉的主要神经通常被保留下来。
  •   根治性颈淋巴清扫术几乎切除了颈部一侧的所有淋巴结以及更多的肌肉、神经和静脉。

  外科手术的可能风险和副作用:

  手术的风险和副作用取决于手术的范围,以及患者手术前的一般健康状况。考虑手术的患者应该在签署同意书之前详细咨询医生手术可能有的副作用。

  所有的手术都有一定的风险,包括出血、感染、麻醉并发症和肺炎的可能性。大多数人在手术后会经历一段时间的疼痛,尽管这通常可以用药物来控制。头部和颈部手术的其他可能的副作用包括言语或吞咽困难。

  颈淋巴结清扫术最常见的副作用是耳朵麻木,上臂抬高时无力,下唇无力。这些副作用是由手术影响了这些区域的某些神经而引起的。选择性颈淋巴清扫术后,肩部和下唇无力的情况通常在几个月后消失。但是,如果这些区域的任何一根神经作为根治性颈淋巴清扫术的一部分被切除或肿瘤侵犯,那么这种虚弱无力将是永久性的。

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