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MDT多学科会诊对患者到底有什么好处

上传时间:2017-11-24 浏览次数:

  多学科会诊(MDT)英文字面上的意思是多学科团队协作(Multiple Disciplinary Team)。人们用不同的术语来描述癌症的多学科治疗:MDTs,多学科案例讨论,多学科癌症会议,和肿瘤专家委员会等,这些描述的都是癌症的多学科治疗。核心要素包括来自不同专科的医护人员,他们可以对具体病人的管理作出独特的贡献,并在会议上/讨论上交流这些贡献。MDT这一概念正式推广最早在英国,英国卫生部也曾对多学科MDT给出明确的定义“一群不同医学专业的医护人员,他们在特定的时间聚在一起(无论是空间上在一个地方,或通过视频或电话会议)讨论一个特定病人的情况,对患者的诊断和治疗的决策,每个医护人员都能给出独立的贡献。

  简言之,多学科团队(MDT)是指来自不同专科领域的医护人员,关键在于各自为患者提供独立的医疗意见、以及专业的医疗服务,旨在确保病人得到最佳的治疗和支持。随着对癌症病人MDT管理的不断重视,未来,几乎所有的专科医生更有可能参与多学科癌症治疗。不仅需要外科医生,内科医生,放疗医生参与癌症病人的管理工作,还需要全科医生、病理医生、放射科医生、姑息治疗医生和精神科医生的参与。因此,医学生必须及早熟悉多学科团队的原则和实践。这将促进跨学科的互动,促进有效的团队合作。事实上,一些研究表明,在未来,癌症患者也应该参与MDT会议。

  之前我们讲过对于癌症的MDT,有些国家甚至立法以保证癌症患者的权益。那么医学指南对此的建议如何呢?我们看看NCCN肺癌指南。

  NCCN肺癌指南肺癌手术治疗原则部分,关于MDT的描述:“Thoracic surgeons should actively participate in multidisciplinary discussions and meetings regarding lung cancer patients (eg, multidisciplinaryclinic and/or tumorboard).”--胸外科医生应积极参与肺癌患者的多学科讨论和会议(例如,多学科诊所讨论和/或肿瘤委员会)

  NCCN肺癌指南放射治疗原则部分,关于MDT的描述:“RT has a potential role in all stages of NSCLC, as either definitive or palliative therapy. Radiation oncology input as part of a multidisciplinary evaluation or discussion should be provided for all patients with NSCLC.”--放疗在非小细胞肺癌的各个分期都有潜在的治疗作用,无论是作为根治性治疗还是姑息治疗。放疗医生的意见应作为多学科的一部分,为所有非小细胞肺癌患者提供评估或讨论。

  癌症多学科会诊MDT能提升癌症患者生存

  说了这么多,多学科MDT对癌症患者生存等各方面到底有什么好处呢?有什么研究证据吗?

  MDT治疗使得癌症患者得到了更好的临床结果,已经获得了很多研究证据。已经发现MDT和结直肠癌、头颈部肿瘤、乳腺癌、食管癌和肺癌等的生存率的改善有关。据观察,MDTs导致泌尿系统、胰腺、胃食管、乳腺癌、黑色素瘤、膀胱癌、结肠癌、前列腺癌、头颈部癌和妇科系统癌症在临床诊断和治疗决策方面的变化。证据持续表明,MDT从多个维度对病人进行管理能产生积极的影响。

  1.   提升癌症患者的生存
  2.   获得正确得诊断和治疗的方案,获得更遵循指南的治疗方案
  3.   大幅节省费用,尤其是外地赴北上广就医的患者
  4.   省心省力,可以把精力集中在应对癌症上,避免重复就医或在各科室不同意见之间徘徊,有利于争取到治疗的最佳时机
  5.   缩短治疗等待的时间,更好的治疗时机,费用(饮食交通住宿误工等,尤其外地)

  ■多项研究已经表明,接受多学科(MDTs)讨论和治疗的癌症患者比未接受MDTs的患者的生存率更高,部分的研究结果如下:

  1、Segelman等人曾对1995 - 2004年之间的癌症登记资料进行过回顾性队列研究,研究多学科MDTs对于IV期结直肠癌患者的评估和治疗的影响。结果发现:接受MDTs评估的患者,接受转移性手术的比例比那些没有接受MDT评估的更高(6.9% vs.1.2 %,P<0.001),评估后接受转移性手术的结直肠癌患者5年生存率为37%,而那些没有接受转移性手术的患者的5年生存率为2%(p<0.001)[1]。

  2、Du等人曾对直肠癌患者进行回顾性研究(2001–2005),比较接受MDT治疗的患者与那些未接受MDT讨论直接接受手术治疗的患者,评估MDT讨论对治疗的选择和治疗结果的影响。结果发现:MDT组患者中,37.1%的患者保肛,而非MDT组只有13.5%患者保肛(P<0.005);MDT组患者的5年生存率为77.2%,非MDT组为69.7%(P = 0.049)[2]。

  3、Bydder等人曾对医院肿瘤登记数据库(2006)进行前瞻性研究,比较接受多学科讨论和没有接受多学科的肺癌患者,评估多学科MDTs对不能手术的非小细胞肺癌患者治疗和生存的影响。结果发现经过多学科讨论和未经多学科讨论的非小细胞肺癌患者的1年生存率分别为33%和18%(P=0.0478)[3]。

  4、Kesson等人曾进行过乳腺癌患者治疗的回顾性、比较、非随机队列研究(1990–2000),评估两个相邻区域在引入MDT之前和MDT之后癌症特异性死亡率和全因死亡率。结果发现引入MDT后的5年,接受MDT的区域乳腺癌死亡率比未接受MDT的区域低了18%,全因死亡率比未接受MDT的区域低了11% [4]。

  5、Stephens等人曾进行过回顾性病例对照研究: MDT治疗的患者 (1998–2003) vs. 胸外科医生独立治疗的患者(1991–1997),评估食管癌术后患者的结果。结果发现:MDT治疗的患者对比胸外科医生治疗的患者,手术死亡率更低(MDT组5.7% vs.普外医生组26 %,P= 0.0004),生存率更高(MDT组52% vs胸外科医生组10%,P = 0.0001)[5]。

  6、Wang等人曾对国民健康数据库的回顾性纵向队列研究(2004–2008),对比参加MDT和未参加MDT的患者,评估MDT治疗对口腔癌患者生存的影响。结果发现参加MDT的患者5年生存率更高[6]。

  癌症多学科会诊MDT讨论后改变了治疗推荐/决策/实施

  ■多项研究已经表明,接受多学科(MDTs)讨论和治疗的癌症患者,MDT讨论改变了治疗的决策,关于此点的部分研究如下:

  1、Kurpad等人曾进行过恶性泌尿系统癌症前瞻性队列研究(2007-2008),评估多学科对于癌症患者诊断和治疗决策的影响,结果发现MDT讨论后,38%的患者诊断或治疗决策发生了改变[7]。

  2、Friedland等人曾回顾医院登记数据库和头颈部肿瘤诊所(1996–2008)的数据,比较多学科治疗和单学科治疗的患者,评估头颈部肿瘤患者的生存以及临床治疗因素。结果发现MDT治疗的患者比单学科治疗的患者生存率更高(HR = 0.69;95%可信区间为0.51–0.88),接受MDT治疗患者接受同步放化疗比例更高(P = 0.004)[8]。

  3、Pawlik等人曾进行过胰腺癌患者的前瞻性队列研究(2006-2007),对比接受或者不接受MDT评估时,胰腺癌患者的临床方案推荐。结果发现接受MDT讨论后,23.6%的患者先前(未接受MDT讨论时)被推荐的治疗计划被改变,增加了病人参与临床试验的机会[9]。

  4、Wheless等人曾进行头颈部肿瘤患者的前瞻性研究(2009 - 2010),比较良性和恶性肿瘤患者队列,评估多学科讨论对诊断、癌症分期及治疗方案决策的影响。结果发现:MDT讨论后,所有患者中27%的患者在诊断和治疗上有一些变化,65%的恶性肿瘤患者队列增加了一种治疗方式。(p=0.0212)[10]。

  5、Levine等人曾对结直肠癌患者(2008~2009)进行前瞻性研究,比较转诊到接受MDT治疗的患者和外院治疗的患者,评估患者获得术前评估的全面性,以及获得多学科治疗的机会。结果发现:MDT组患者接受术前评估比率为85%,对照组接受术前评估比例只有23%(p<0.0001)。MDT组患者接受围手术期治疗的比例为62.5%,对照组接受围手术期治疗的比例为41.5%(p= 0.02);MDT组患者接受新辅助治疗比例为76%,而对照组接受新辅助治疗的只有20%(p<0.0001)[11]。

  6、Newman等人曾对2000–2001医疗记录进行回顾性研究,评估多学科MDT对于寻求第二意见的乳腺癌患者的影响。结果发现:MDT讨论后,52%的患者此前的手术治疗建议发生了改变[12]。

  7、Korman等人曾对多学科数据和医院登记数据(2006–2011)进行回顾性队列分析,对比在引入MDT治疗之前和引入MDT之后的患者,评估前列腺癌及泌尿生殖系统癌症患者的治疗决策和遵守NCCN指南的影响。结果发现:中等风险的患者,参加MDT的,90%的患者的治疗遵循NCCN指南,但非MDT患者的治疗只有76%遵循NCCN指南(P = 0.01)[13]。

  癌症多学科会诊MDT改变了癌症患者的诊断和分期

  ■多项研究已经表明,接受多学科(MDTs)讨论改变了癌症患者的诊断和分期,所有治疗的决策是基于诊断和分期的,关于此点的部分研究如下:

  1、Freeman等人曾进行食管癌患者的回顾性队列研究,对比在引入多学科MDT之前和引入MDT之后的病人(2001- 2007),评估胸部肿瘤多学科会议对病人治疗和遵循NCCN指南的影响。结果发现:得到完整分期评估的患者比例:引入多学科MDT后为97%,引入多学科MDT前仅为67%(P<0.0001)。治疗前接受多个学科评估的患者比例:引入多学科MDT后为98% vs. 未引入之前72%(P<0.0001)。遵循NCCN治疗指南的患者比例:引入多学科后为98%,未引入多学科前为83%(P<0.0001)。从诊断到治疗的平均时间为:引入多学科MDT后为16天,未引入多学科MDT前为27天(P<0.0001)[14]。

  2、Greer等人曾进行妇科癌症患者的回顾性研究(2004 - 2006),评估多学科MDT对患者治疗的影响。结果发现:多学科MDT讨论后27%的患者在诊断上发生了变化,这种前后的差异导致74%的治疗计划发生了改变[15]。

  3、Santillan等人曾进行黑色素瘤患者的回顾性队列研究(2006 - 2009),评估多学科MDT院外转诊来的病人的诊断和分期分析,以及对手术建议的影响。结果发现:在多学科MDT后,3%浸润性黑色素瘤患者和6%的黑色素原位瘤患者解读上有变化,26%患者重新进行了分期(13%分期上升,而13%下降),12%的患者原发病灶手术切缘发生变化(7%的患者切缘更小;5%的患者切缘更宽)[16]。

  4、Davies等人曾进行前瞻性队列研究(1997–2002),评估多学科MDT对胃-食管癌患者分期的准确性,以及治疗方式的选择。结果发现:MDT团队的分期和评估,比每个未经MDT讨论的T分期和M分期都要准确[17]。

  癌症多学科会诊MDT改善了癌症患者的生存质量

  ■多项研究已经表明,接受多学科(MDTs)改善了癌症患者的生存质量,关于此点的部分研究如下:

  1、Du等人曾发起直肠癌患者的回顾性研究(2001–2005),比较接受MDT治疗的患者与那些未接受MDT直接接受手术治疗的患者,评估MDT讨论对治疗的选择和治疗结果的影响。结果发现:MDT组患者中,37.1%的患者保肛,而非MDT组只有13.5%患者保肛(P<0.005)。MDT组患者的5年生存率为77.2%,非MDT组为69.7%(P = 0.049)。能否保肛对患者生存质量影响还是蛮大的[2]。

  2、Boxer等人曾对地区癌症登记处和MDT数据库(2005 - 2008)进行回顾性分析,对比进行过多学科讨论和没有进行过多学科讨论的肺癌患者,讨论MDT模式对治疗,生存和生活质量的影响。结果发现:接受MDT讨论的患者(某些亚组)接受了更好的治疗(放疗、化疗、姑息治疗)[18]。

  3、Pituskin等人曾发起转诊接受门诊姑息放疗的骨转移患者的前瞻性研究(2007),评估系统多学科筛查,以及非医师评估对病人管理建议的影响,结果发现:引入多学科筛查哈和非医师评估后,疼痛,疲劳,抑郁,焦虑,嗜睡症状以及整体健康都得到了改善(4周后报告)[19]。

  癌症多学科会诊MDT减少癌症患者等待治疗的时间,降低费用

  ■多项研究已经表明,接受多学科(MDTs)减少了癌症患者从诊断到治疗的等待时间,关于此点的部分研究如下:

  1、Bjegovich-Weidman 等人曾发起肺癌多学科的回顾性和描述性研究,评估MDT对从诊断到治疗的间隔时间的影响,结果发现:从诊断(活检)到治疗的时间,从多学科之前的平均等待24天减少到多学科之后的18天[20]。

  2、Gabel等人研究了乳腺癌MDT开展前后,患者满意度。他们发现,因为MDT能帮助患者和家属更好的决策,大大提升了患者和家属的满意度(P < 0.001)。同时,他们也发现,从诊断到开始治疗的时间也大大缩短(开展MDT之前的42.2天 vs. MDT之后的29.6天,P < 0.0008)[21]。

  ■多项研究已经表明,接受多学科(MDTs)降低了癌症患者的费用,关于此点的部分研究如下。

  Fader等人对开展MDT对黑色素瘤费用影响进行了研究。对比了密西根地区各104例局部黑色素瘤患者,分别接受非MDT治疗和MDT治疗。结果发现,在密歇根大学接受黑色素瘤临床多学科治疗的患者,和类似未接受MDT的患者相比,每个患者节省了第三方支付方大约1600美元。这两组患者的手术并发症、住院天数、和长期生存率是相似的。费用差异是由黑色素瘤临床多学科对医疗资源的协调的根本性差异来解释的[22]。

  这篇文章是1998年5月发表的,考虑到通货膨胀率,医疗费用上涨以及保险公司折扣因素的话,这个费用的差异还是蛮大的。

  其实考虑到上述其他因素,MDT对于患者费用的节省是多方面的。例如仅仅是乳腺癌诊断到开始治疗的时间缩短近13天这一项,对于外地赴北上广就医的患者和家庭的费用节省,至少在RMB 3万以上,这包括饮食交通住宿误工等方面。外地的三口之家在上海,每天的吃住行花销1000不算高估,加上1到2个人半个月左右的误工费等其他成本,RMB 3万不算夸张。

  这还包括如果没有MDT,患者和家属对于接下来的治疗方案心理没底,可能忐忑不安的在不同医院之间不断奔波,劳心劳力,这中间的各项诊疗成本也绝对不会低。最主要高质量的MDT保证了诊断和治疗的质量,无论是从本次诊疗,还是长期来看,治疗费用也是大大节约或者物有所值的。当然MDT模式对生存的提升对每个患者和家庭来讲,是无价的。

  癌症多学科会诊MDT的必要性

  癌症多学科MDT的必要性:能帮助患者获得最规范最新的治疗,避免很多问题。

  1、确保患者获得最新的治疗

  癌症的治疗和管理广泛的引入多学科团队(MDT),部分原因是癌症的诊断和治疗变得越来越复杂,专科分工越来越细,并且癌症治疗的发展也越来越快。一些癌症,NCCN的指南可能每年都要改版几次,每个专科医生很难全面深入的了解癌症的所有诊断和治疗方式。这些进步增加了个体患者治疗决策的复杂性,并加强了以多学科团队方式进行决策的必要性。

  2、避免“医疗彩票”的问题,规范患者接受规范化诊断和治疗,避免接受不恰当不规范的治疗,避免过度治疗等问题。

  癌症多学科MDT的目标是达成一致的决定,克服一些医生的潜在治疗偏倚的问题,这种治疗偏倚就是欧美人所说的“医疗彩票”[Medical Lottery]问题,即你落在哪个医生手里接受什么治疗全看你的运气。每次花几块钱买彩票,99.9%的概率是打水漂的,当然打水漂了我们也觉得无所谓,毕竟也就几块钱而已,而且一开始就知道中的概率很小。但是医疗上,谁愿意面对“医疗彩票”这一局面啊,每个人的生命只有一次,而且癌症所有的治疗都不可逆,随意的一次“医疗彩票”就能让我们付出惨痛的代价。在中国初诊的癌症患者基本上都是在外科医生这里,因此很多不该接受手术治疗的晚期癌症患者都被外科医生开刀治疗。不规范的治疗是我国癌症5年生存率过低的主要原因之一。

  在中国肿瘤医疗界流传着这样一种说法,由于癌症患者数量的急剧上升、患者和家属强烈的求生欲望、高昂的癌症诊断和治疗费用、以及患者和家属对癌症这一极为复杂的疾病诊断和治疗的无知,这些综合因素导致癌症患者成了目前医院竞相争夺的“唐僧肉”。甚至有“要想富,治瘤子(肿瘤)”的说法,不要说不同医院之间争夺癌症患者,甚至很多医院内部各科室之间争夺癌症病人也很激烈。其目的只有一个,那就是挣钱。尤其是外科医生。“不管是早期还是晚期癌症,不管有没有手术适应征,外科先敲骨吸髓(手术器械的回扣、手术红包、基因检测的回扣、药物的回扣)赚了钱,就把患者转到化疗科化疗,然后再转到放疗科放疗,等到这些科室的钱都赚够了,再把病人扔到中医科去。”其实只要患者有钱,中医科也有大把的赚钱的方式,好多中医科也做介入/消融/微创/各种名目的刀纳米刀、海扶刀等等,各种中草药/中成药也有大把的回扣的。

  上述这一说法虽然略显夸张,对癌症患者不规范治疗的真实情况,也不可能有这方面有公信力的调研报告出来,但这种现象在我国各地医院的确普遍存在的。咨询我们的患者中,如果经治的患者,此前接受了规范化治疗的比例不高,绝大多数都是接受了不按照规范的治疗方式和次序。

  3、接受MDT的诊断和治疗 vs. 不接受MDT的诊断和治疗

  接受MDT诊断和治疗的患者,得到的是规范化的、最新的、整合的治疗方案。而在没有MDT讨论和诊疗的情况下,医生在诊断和治疗的不同阶段,将患者转诊/介绍到另一个不同专业的医生那里(如外科医生转病人给化疗科医生)。

  这种情况下,即使第一步接受的是规范化的治疗,例如早期癌症接受了手术治疗,也不能保证下一步接受的是规范化的治疗。

  
(上图并不是很准确的图示,只是给大家一个大概展示吧)

  中国肿瘤治疗利益相关方太多了,如果下一步还需要治疗,但是医生不介绍下一步治疗的医生怎么办?如果医生因为利益关系胡乱介绍你怎么办?(在中国利益相关太多了,体部伽马刀这一中国特殊的放疗从来都是外科医生介绍的)如果因为利益关系,医生没有把你介绍到最合适的科室怎么办?(例如术后需要放疗和化疗,最合适的实在放疗科室化疗,但是外科医生把你介绍到化疗科去,化疗医生可能不会讲需要放疗的事情,怕患者知道后直接去放疗科化疗了)各种问题都有可能出现。

  4、MDT提供的是一个整合的治疗方案,患者和家属心理比较有数,对于什么时候该接受什么治疗、做什么样的经济上的准备、工作上的安排、家人的陪护,甚至选择治疗地点,都能提前安排好。但在缺乏MDT的情况下,并没有一个整合的方法,对于癌症患者和家属来讲,这种经历既让人觉得不知所措,又让人觉得混乱不堪,身心疲惫。

  “要不要放疗?

  乳腺癌初期切除乳房了,检查两个瘤都是恶性,化疗八周期,并且在打赫赛汀,就在第八个周期结束时,医生居然说建议放疗,请问要放疗吗?”

  这就是一个真实的例子,化疗八周期,按一周期3周来算,这可是6个月的时间啊。这6个月甚至更长的时间里,医生从来都不提放疗的事情,化疗要结束了突然提放疗的事情。估计是外科医生做的化疗,或外科转诊到化疗医生那里做的化疗,估计他们怕一开始讲放疗的事情,患者就会到放疗医生那里门诊咨询,放疗医生可能会建议在放疗科化疗,这样放疗和化疗配合的时机安排都是最好的。但这样的话就相当于是放疗医生截胡了,药物(化疗药物以及辅助用药)回扣外科医生/内科医生就没有了啊,但既然外科医生在上游,就发挥上游的优势呗,打死了也不说,等你化疗完了再说。至于患者和家属咋听到这一消息的各种惶恐和手足无措医生是压根不管的:是不是癌症转移了才需要增加放疗?还是一开始就需要放疗?是不是有其他问题?至于有些医院放疗可能需要等几周或者患者和家属再要进一步安排陪护、请假、准备费用等的事情,也完全不在这些医生考虑之列:我告诉你还需要放疗,已经很对得起你了。

  为什么不转诊到放疗医生哪里化疗呢?如果是放化疗科室(放疗化疗都在同一个科室),那是没问题的,但很多医院放疗和化疗是分开的,化疗科机会没有自己独立的首诊患者来源,于是很愿意和外科搞好关系大家利益共享的。

  多学科MDT帮助患者获得全面的诊断和治疗安排。就像打仗之前的全面评估和安排一样。首先是多个专业人员(多学科医生)要进行全面整体的判断和评估,当前的冲突的性质和范围如何?是个体犯罪行为/恐怖分子/还是他国正规军?这可能会演变成地区性战争或世界大战吗?如果要打仗,我们应该先打哪里,再打哪里,什么时候出击?不同战场主要派什么兵种出击,其他兵种如何配合?另外兵马未动粮草先行,不同阶段费用花销多少?等等问题。都要一一评估,然后大家评定,并由专业的兵种实施每一个环节。只有这样,才有可能打胜仗,否则一败涂地,不知道死多少人。癌症治疗也是如此,对于患者和家庭来讲,其诊断和治疗决策的复杂度、困难度,以及面临的这种生死攸关,不亚于一场发生在患者身上的战争。

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