头部病例

脑梗塞疾病会诊意见

上传时间:2018-01-18 浏览次数:




  赵瑞 医学博士

  现任职务和工作机构:

  主要职位:

  第二军医大学长海医院 脑血管病中心 副教授

  教育背景和培训经历:

  2001年毕业于第二军医大学海医系

  医疗特长:

  颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形、脑动脉狭窄、头颈部血供肿瘤等的微创介入治疗,脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血的微创诊疗,烟雾病外科治疗。

  学术职务:

  上海市医学会脑卒中分会学组委员

  中华医学会神经外科学分会会员

  科研方向:

  主攻脑血管病外科及微创治疗,擅长脑动脉瘤、脑血管畸形及脑动脉狭窄等脑血管病的微创介入治疗,烟雾病及脑出血的精准外科治疗。在脑动脉瘤血管重建治疗方面有深入研究。

  获奖与荣誉:

  承担国家自然基金、上海市科委课题等基础和临床科研项目7项。发表论文40余篇,其中第一及通讯作者SCI论文7篇,参编专著4部。获专利授权2项,其中以第一发明人获国家专利1项。相关研究成果先后受邀在世界神经介入放射学联合会大会(WFITN)、东亚神经介入论坛(EACoN)、中华医学会神经外科学术大会等国际和全国性学术会议上进行发言介绍。获全国高校科技进步一等奖、全军医疗成果一等奖、上海医学科技一等奖、军队医疗成果三等奖等奖励4项。担任海军医学杂志、国际心脑血管病杂志、中华脑科疾病与康复杂志等学术期刊的审稿专家。

  患者远程会诊意见

  病史回顾:

  患者女性,因“右侧肢体活动不利1月余”至江苏省人民医院就诊,入院后查体神志清,精神可,轮椅推入病房,对答切题。左侧腋下及胸肋部可见带状斑丘疹,压制不褪色。额纹对称,口角无偏斜,伸舌基本居中,言语流畅,听力正常,复述可;饮水无呛咳,洼田饮水试验1级,关节活动度(PROM):右踝背屈稍受限,肌张力(MAshworth):两侧肢体基本正常,肌力(MMT):右上肢各关键肌肌力0级,下肢屈髋/伸膝/屈膝/踝背屈:3/3/3/0.左上肢指鼻试验稳准,下肢跟-膝-胫试验稳准,右侧共济检查不能配合。坐位平衡3级,站立平衡2级;右侧痛触觉减弱,深感觉减弱,腱反射:右侧肱二头肌反射(+++)、肱三头肌反射(+++)、桡骨膜反射(+++)、膝腱反射(+++)、跟腱反射(+),左侧肱二头肌反射(++)、肱三头肌反射(++)、桡骨膜反射(++)、膝腱反射(++)、跟腱反射(+),Hoffman征:左侧(-)、右侧(-),Babinski征:左侧(-)、右侧(+)。Brunnstrom分期(右上肢-手-下肢):II-I-III.ADL评分(BI):30分(吃饭5分;大便控制10分、小便控制10分;转移5分)。ICF(通用核心组合)评估:42分。辅助检查:头颅MRI+MRA(2017.10.23南京市溧水区人民医院)示左侧基底节区、放射冠急性脑梗塞,左侧大脑中动脉狭窄、闭塞,左侧胚胎型大脑后动脉,脑动脉硬化。凝血功能(2017.11.30):D-二聚体1.85mg/L,生化全套(2017.11.30):钾3.4mmol/L,血尿常规、CRP未见明显异常。双下肢静脉彩超示右侧胫后静脉及腓静脉血栓形成,左侧小腿肌间静脉血栓形成……

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  目前诊断:

  1.脑梗塞(右侧偏瘫) 2.2型糖尿病 3.带状疱疹 4.下肢深静脉血栓形成

  病史评估:

  长海医院赵瑞教授:

  患者女性,76岁,脑梗后出现右侧肢体活动不利一个月,头颅MRI+MRA(2017.10.23南京市溧水区人民医院)示左侧基底节区、放射冠急性脑梗塞,左侧大脑中动脉狭窄、闭塞,左侧胚胎型大脑后动脉,脑动脉硬化。从头颅检查来看,首先,梗塞范围在基底节区对运动功能影响较大,经康复运动治疗后,症状有所改善,说明康复有效,可继续康复治疗……

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  后续诊疗建议:

  长海医院赵瑞教授:

  针对脑部血管问题,头部MRA显示右脑大中动脉狭窄、闭塞,原因可能有三个:1.脑动脉狭窄闭塞病变;2.深静脉血栓脱落;3.房颤形成的血栓引起。需要进一步明确血管情况,CTA(CT血管成像)相比MRA来说会更清晰,可在脑梗康复治疗一段时间后,即脑梗3个月左右做CTA检查. 若排除后两者原因,可能考虑……

  据患者家属(女儿)描述病情,目前患者脑梗经过康复治疗后右侧肢体活动有改善,说明目前康复治疗是有效的,所以建议继续康复治疗,尤其在脑梗后3-4月内是推荐康复治疗的,可以结合高压氧……

  建议脑梗后进行规范的药物治疗:阿司匹林(100mg口服,每日1次,每次1片)、……

  注意基础疾病的预防和控制,如控制好血压、血糖、血脂,这些是引起脑血管疾病发生的风险因素。

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